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胆囊息肉、胆囊结石与胆囊癌

更新时间:2012-11-21 16:53:49 作者: 来源:

  胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”,是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称,多为良性。包括增生性病变,如胆囊胆固醇性息肉、增生性息肉、淋巴组织增生性息肉、胆囊腺肌瘤等;炎性病变,如炎性息肉、黄色肉芽肿性胆囊炎等;肿瘤性病变,如腺瘤和腺癌等;其他尚有异位组织,如胆囊壁异位胰腺。腺瘤、腺肌瘤有恶变倾向,有人称之为胆囊癌相关息肉,其余的息肉样病变则为非胆囊癌相关息肉。

  胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤,女性多见,发病率随年龄增长而增高。由于其早期多无明显症状,术前难以诊断,术中易被忽视,待有症状时,多已至晚期,失去手术切除机会。因此早期诊断、早期治疗至关重要。

  胆石症与胆囊癌的发生关系密切,胆囊结石合并感染时,细菌作用于胆汁,可产生用胆蒽和甲基胆蒽,亦为强烈的致癌物质,能诱发胆囊癌。胆囊慢性炎症使粘膜上皮发生反复损伤-再生修复-上皮异形化-癌变的过程,这是胆囊癌发生的又一种推理。而对胆囊息肉样病变,国内外研究均显示胆囊腺瘤的癌变率相当高,胆囊腺肌瘤属假性瘤,也被发现有癌变可能, 胆固醇性息肉、腺瘤样增生尚未见癌变报道。一般常根据胆囊息肉的影像学表现,以及进一步了解以下各点,来提供诊治参考:①息肉大小及增长快慢,直径大于1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。②数目,多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变,腺瘤或癌多为单发。③形状,乳头状,蒂细长者多为良性,不规则,基底宽或局部胆囊壁增厚者,应考虑恶性。④部位,腺肌性增生好发胆囊底部,位于胆囊体部又疑为恶性息肉样病变者,易浸润肝,应采取积极态度治疗。⑤症状,有症状者考虑手术治疗。另外年龄大于50岁,同时合并胆囊结石或胆囊颈部的息肉,也应尽早手术,以防癌变。

  胆囊腺瘤有较高的癌变率,文献报道为20%~40%。其多位于胆囊底、颈部,与胆囊癌的好发部位一致。分为乳头状腺瘤、管状腺瘤、管状乳头状腺瘤,是胆囊腺癌重要的癌前期病变。胆囊腺瘤癌变的危险因素主要有以下几点:①合并胆囊结石、慢性胆囊炎,病程长且症状反复发作;②一般认为肿块直径在10mm以上者;③腺瘤的基底宽者癌变率高于有窄蒂者。具备以上指征者应当早期手术。对直径小于10mm的胆囊息肉样病变,多数学者主张随访。

  胆囊腺肌瘤以胆囊腺体和平滑肌增生为特征,形成壁内憩室,囊肿增多。以往认为胆囊腺肌瘤无恶变可能,但最近关于其恶变的报道日益增多,有人认为其也是一种癌前病变,并提出如B超检查发现胆囊壁增厚或不规则,即使不伴有胆囊结石和慢性胆囊炎也应予以手术治疗。

  胆石症是一种常见病、多发病, 据国内外报道,胆囊息肉样病变合并胆囊结石发病率为7.4%。一般认为胆囊结石为诱发胆囊癌变最常见的原因,其发病机制尚不清楚,可能由于胆囊结石可刺激导致胆囊粘膜发生炎性增生、不典型增生到原位癌的演变。另外胆囊结石患者多合并有慢性胆囊炎病史,其慢性刺激可引起胆囊粘膜发生肠上皮化生和鳞状上皮化生,继而可发生癌变。研究表明不典型增生、肠上皮化生等变化在胆囊息肉合并胆石症患者高于单纯胆囊息肉患者,说明胆囊息肉合并胆石症患者恶变的可能性更高,因此认为结石对胆囊息肉是一种致癌的高危因素,对合并结石的胆囊息肉,建议早期手术治疗。

  对胆囊息肉样病变的治疗原则是,良性者可定期随诊观察,视病情发展再作处理决定。疑为恶性或有明显临床症状者,均应手术治疗。故一般对息肉样病变大于1cm,特别是单发、宽蒂者;短期内增大迅速者;伴有胆囊结石或有明显临床症状者;影像学检查疑为恶变或恶性病变者,主张行手术治疗,确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。