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胆囊壁间结石的诊断

更新时间:2012-11-21 12:22:40 作者: 来源:

  胆囊壁间结石(intramural calculus)是胆囊结石的特殊类型,是指镶嵌在胆囊壁内的结石,可位于黏膜层、肌层,甚至深达浆膜层。
解剖学家Morgagni于1761年首次对胆囊壁内结石进行了描述。1842年Rokitansky首次记录了胆囊黏膜层陷入胆囊壁内,并在黏膜陷入区内存在小结石。于1927年,Halpert正式提出胆囊黏膜层陷入胆囊壁平滑肌层的疝样或憩室样结构称为Rokitansky-Aschoff sinuses(Rokitansky-Aschoff窦),在Rokitansky-Aschoff窦中发现的微小结石也称为胆囊壁结石。1981年,关凤林对其发现的4例胆囊壁内结石进行了临床观察和胆囊切除后的病理分析。1997年和1998年孔昭如、王敬民等分别对他们在腹腔镜胆囊切除术后的胆囊病理中所见胆囊壁内结石进行了详细的分析。乔铁等于2008年首次提出胆囊镜诊断壁间结石。

  胆囊壁间结石的发病率国内外未见大规模的统计或报道。广州市南沙区第六人民医院2006年9月至2010年12月1327例中共发现胆囊壁间结石380例,占27.8%。最少者1窝,最多者108窝,共3767窝,平均9.99窝。有意思的是,17例单纯胆囊息肉患者,也发现了胆囊壁间结石。客观事实告诉我们,诊断和处理好壁间结石,就有可能显著降低胆囊结石的复发率。

一、体表B型超声诊断
  体表B型超声是检查胆囊结石的首选方法,准确率达96%以上,而对胆囊壁间结石,却常常漏诊。我们的资料显示,胆囊壁间结石直径通常小于1mm,而且多为泥沙样或淤泥样,密度高低差异大;直径最大约6mm,也曾有报道壁间结石可达21mm,极为罕见。体表B型超声是应用回声原理作出诊断,即根据声像图中不同组织有不同的回声强度,结合解剖以识别结石。因腹部气体影响、体表到目的脏器之间因距离形成声衰,加之壁间结石细小而漏诊。

二、CHiAO胆囊镜
  CHiAO胆囊镜检查是诊断胆囊壁间结石的最主要的检查方法,准确率可达到99%以上。在提取胆囊时偶尔可观察到胆囊浆膜下的壁间结石(图13-19)。壁间结石在胆囊镜下主要表现为蓝色或黑色的结石影、黄色飘带,或结石影和黄色飘带同时出现三种特征性表现(图13-20)。据编者统计表现为结石影的占69.98%;表现为黄色飘带的占15.02%;约15%的壁间结石则表现为结石影和黄色飘带同时出现。

三、超声胆囊镜
  CHiAO三通道胆囊镜有宽大的操作通道(直径2.8mm),可以通过多种高频内镜超声探头,对胆囊壁进行近距离的二维和三维扫描(图13-21),对壁间结石诊断率高。主要表现为:胆囊壁内高密度影,伴声影或淡声影。胆囊壁增厚,黏膜层毛糙,连续性中断,内见单个或多个弱回声影或强回声影。CHiAO超声胆囊镜比体表超声要有优势:①胆囊腔内操作,缩短了声路而降低了声衰。②微型超声探头能直接接近病变部位,采用高频技术(7.5 ~30MHz),明显提高了图像的分辨率,使图像更加清晰,更易发现微小病变。③胆囊镜分别设计的进水通道、出水通道,清除黏稠胆汁同时使胆囊腔内充满盐水介质,避免了因胆汁黏稠和介质不纯而影响图像质量。④胆囊镜宽大的操作通道,方便微型超声探头(直径2.0 ~2.6mm)的进出,并连接高分辨率的摄像系统,图像清晰稳定。⑤对发现的病变能即时进行处理。⑥内镜前端有胆囊黏膜保护装置,操作安全简便。实践告诉我们,结石影、黄色飘带、结石影和黄色飘带同时出现是诊断胆囊壁间结石的特征性镜下表现。胆囊镜、超声胆囊镜是诊断并清除胆囊壁间结石的理想工具。