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CHiAO胆囊镜取石保胆手术

更新时间:2012-11-21 12:23:40 作者: 来源:

一、适应证
1.  有症状的胆囊结石。
2.  胆囊结石合并胆囊息肉。

二、禁忌证
1.  胆囊恶性肿瘤。
2.  胆囊急性炎症期。
3.  合并阻塞性黄疸。做相应检查,明确梗阻病因,并行相应治疗。
4.  合并其他基础疾病不能耐受手术者。

三、术前准备
(一)详细询问病史
详细地询问胆道疾病的病史、对全身和局部身体状况的掌握也是患者安全度过围手术期的必要条件。

(二)手术前患者的心理反应与心理应激
医护人员要态度和蔼、谈吐文雅、富有同情心。耐心介绍手术的必要性,减少患者不必要的忧虑,加强对手术成功的信心。对患者家属的谈话要实事求是,既指出疾病的严重性、手术的必要性,又要说明手术的危险性和可能出现的并发症。对患者不便讲明的问题应向家属交代清楚,以取得家属的配合与信任。对患者及家属的疑问应予耐心、详尽的解答。建立良好的医患关系是缓解和消除患者及家属焦虑的最好方法,使患者在正视自己疾病的基础上树立起战胜疾病的信心。如实告知患者及其家属,手术后结石有复发的风险。签订手术知情同意书。

(三)手术前处理
术前应了解肝、肾、肺功能和凝血功能。
1.一般准备  注意有无营养不良、贫血和水、电解质代谢紊乱以及酸碱平衡失调,有异常时应及时加以纠正。
2.心肺等重要器官的准备  血压控制在160/95mmHg以下,肺功能基本正常,血糖控制在8.5mmol/L以下,血小板80×109/L以上,纤维蛋白原2~4g/L,凝血酶原时间延长不大于10秒。
3.饮食及肠道准备  术前一般不需要特殊肠道准备,术前空腹10小时即可。

(四)手术合并症的处理
1. 糖尿病  糖尿病增加手术的风险,使手术的病死率和并发症发生率明显升高,对于合并糖尿病的胆囊结石患者,手术前应积极将空腹血糖控制在8.5mmol/L以下,手术当天禁食,注意葡萄糖液体补充量,不需要使用皮下注射中长效胰岛素,术后第一天开始恢复口服降糖药。术前术后监测血糖,及时调整降糖药用量,必要时或可以静脉加用胰岛素控制血糖。
2. 心血管疾病  对高血压患者,术前应规范应用降压药物使血压控制平稳,血压应降至140/90mmHg ,最高不超过160/95mmHg。手术日早晨也要服药,以免停药后出现反跳,激发心脑血管意外等发生。对于严重心肌缺血、冠心病或心律失常,需请心内科医师和麻醉科医师会诊指导用药,以改善心脏功能并评估手术风险,待心功能改善后再行手术。
3. 呼吸道疾病  术前应明确患者是否合并有慢性呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病,术前常规检查胸片、肺功能,术前应禁烟,如有呼吸道感染者,应先控制感染,术后应及早下床活动,促进肺功能恢复。
4. 肝功能异常  胆囊炎急性发作会引起肝细胞受损,转氨酶升高,术前先予护肝、降酶治疗,至ALT、AST、GGT升高不超过参考值一倍。

四、术前常规检查
1.  血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;
2.  肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂六项;
3.  心电图、胸部X线片、肺功能测定。

五、专科检查
肝胆胰脾彩超:胆囊大小、形态(有无分隔)、胆囊壁厚度(底、体、颈)、胆汁情况、胆囊内病变(结石、息肉)情况、胆总管内径。
胆囊收缩功能试验:患者空腹12小时后行腹部超声检查,测量胆囊纵断面的长短径及横断面的宽径。然后进食动物油煎鸡蛋 2 个, 60分钟后再次测餐后胆囊的上述三径。胆囊的收缩率 % (EF%)= (空腹三径乘积 -脂餐后三径乘积) /空腹三径乘积 ×100 %,以此判断胆囊收缩功能,胆囊收缩率<50%,说明胆囊收缩功能差,胆囊收缩率≥50%,说明胆囊收缩功能良好。

六、手术步骤
气管插管或喉罩静脉全麻,患者取平卧位,双上肢向外伸展,头高10°~15°,向左侧倾斜15°。按常规消毒,上至乳头,下至耻骨联合,两侧至腋中线(图13-1)。 铺无菌手术巾。

手术医师站位:术者站患者右侧、一助站术者对面、二助位于一助脚侧(图13-2)。

取脐缘下0.5 cm小切口,切开皮肤、筋膜及腹膜,直视下穿刺进入5.5mmTrocar,建立气腹,压力为10mmHg,进迷尔腹腔镜(直径3~5mm)探查腹腔,确定胆囊位置、胆囊形态、大小、有无粘连。在距胆囊底部最近肋缘下位置的腹壁上,取小切口(约2.0cm)(图13-3),切开腹壁各层,腹腔镜监视下选择胆囊底部无血管或少血管处抓取胆囊,将胆囊底提至腹壁外(图13-4),同时去除脐部迷尔腹腔镜及Trocar。

胆囊底部少血管处电刀切开约0.8cm切口,用连接脑室引流管的注射器抽出胆汁送检(图13-5)。用三把蚊式钳等边三角钳夹切口边缘胆囊壁,然后进CHiAO胆囊镜,注生理盐水使胆囊充盈,检查胆囊腔。

对于直径>0.5cm的结石,用各式网篮(大、中、小、微小四种规格,适用于不同大小的结石)套石取出(图13-6),直径<0.5cm的结石以及泥沙样结石用小结石吸取箱设备取出(图13-7)。对于结石过大或结石有嵌顿网篮无法套取时,可用气压弹道碎石(图13-8)或其他碎石设备将结石碎成小块再用网篮套、吸取箱分批次取出。
取净胆囊腔内结石后,在CHiAO胆囊镜的前端套上胆囊黏膜保护箱,通过推、挤、压手法清除胆囊黏膜表面的胆泥和飘浮的絮状物,有利于镜下诊断胆囊壁间结石。胆囊壁间结石镜下有三种表现形态:结石影,黄色飘带,结石影和黄色飘带二者同时出现(图13-10)。用推、挤、压、撕、撑、冲、吸7种手法,清除胆囊壁间结石到胆囊腔,再用小结石吸取箱清除干净(图13-9)。

将胆囊腔内注满无菌蒸馏水,操作通道进入微型超声探头,从胆囊腔由里向外进行超声检查,能清楚了解胆囊壁各层次结构,诊断壁间结石及炎症(图13-11)。

怀疑胆囊黏膜有恶性病变者,可以进行胆囊染色检查:吸净胆囊腔内液体,通过操作通道置入细导管,注入染色剂(0.05%亚甲蓝溶液)20ml,5分钟后吸出,通过胆囊镜对比观察胆囊黏膜,根据正常胆囊黏膜、异常胆囊黏膜对染色剂的不同着色情况初步判断胆囊壁的炎症及是否恶性。
用胆囊镜反复探查,追查至胆囊管开口,看到胆汁喷出后,再将胆囊腔内注满无菌蒸馏水,再次从操作通道进入微型超声探头,超声内镜检查明确无息肉、胆囊壁间结石残留。必要时(胆囊管无胆汁喷出),用更细的CHiAO胆囊管镜,前端套上15°的胆囊管导引帽,通过旋转、推、挤等手法,进入胆囊管探查、取石,直至胆汁喷出,胆囊管通畅为止。
用3-0可吸收肠线双重交锁缝合胆囊底部切口,详细检查缝合紧密、无渗漏后,逐层缝合腹部小切口。